様式第1号の2(第2条関係)
(表面)
　	
子ども手当　認定請求書(施設等受給資格者用)　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　様	提出年月日	※受付確認年月日	　	
	・　　・	・　　・		
　	請求者	(ふりがな)	　	職業	ア　被用者
イ　公務員
ウ　被用者等でない者	性別	男・女	生年月日	明治
大正
昭和
平成	・・	設置者等の住所地	〒　　―

電話　(　　)　　　　	金融機関
支払希望	名称	口座番号		
		設置者等の氏名
(法人名等)	印　														
														　	　		
		施設等の名称	　	施設等の種類	　	施設等所在地又は里親住所地	〒　　―

電話　(　　)　　　　					
									　	　		
	施設入所等子ども	氏名	生年月日	備考	※特定施設入所等子ども
(該当者に○印)	※3歳未満の子ども○印	※3歳以上小学校修了前の子ども○印	※小学校修了後中学校修了前の子ども○印		
		　	平成　　・　　・	　	　	　	　	　		
		　	平成　　・　　・	　	　	　	　	　		
		　	平成　　・　　・	　	　	　	　	　		
		　	平成　　・　　・	　	　	　	　	　		
		　	平成　　・　　・	　	　	　	　	　		
		　	平成　　・　　・	　	　	　	　	　		
	加入している年金等の年金手帳、組合員証又は加入者証の種別	ア　厚生年金保険
イ　私立学校教職員共済
ウ　国家公務員共済	エ　地方公務員等共済
オ　国民年金
カ　その他(　　　　)	※認定・却下年月日	※支給開始年月	※手当月額		
				・　　　・	・　　　・	3歳未満分　　　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　　　円
中学生分　　　　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
　◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。
　◎　※印の欄は、記入しないでください。
　◎　字は、楷書(かいしょ)ではっきり書いてください。
　◎　記名押印に代えて、署名することができます。	
(日本工業規格A列4番)

(裏面)
注意
1　「設置者等の氏名(法人名等)」の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。設置者が国又は地方公共団体である場合は、団体名及び代表者氏名等を記入してください。
2　「職業」、「性別」、「生年月日」の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
3　「施設等の名称」の欄は、子どもが委託され、又は入所している施設等の名称を記入してください。里親の場合は記入する必要はありません。
4　「施設等の種類」の欄は、以下のうちで当てはまる施設等の種類を記入してください。
　　　　小規模住居型児童養育事業者、里親、知的障害児施設、盲ろうあ児施設、肢体不自由児施設、重症心身障害児施設、乳児院、児童養護施設、情緒障害児短期治療施設、児童自立支援施設、障害者支援施設、身体障害者更生援護施設、知的障害者援護施設、のぞみの園、救護施設、更生施設、婦人保護施設
5　「設置者等の住所地(法人の主たる事務所の所在地)」の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合はその主たる事務所の所在地を記入してください。
6　「施設等所在地又は里親住所地」の欄は、請求者が施設等の設置者(小規模住居型児童養育事業を行う者を含みます。以下同様です。)である場合は子どもが委託され、又は入所している施設等の所在地を、里親の場合は住民票上の住所を記入してください。
7　「支払希望金融機関」の欄には、子ども手当の支払を希望する金融機関名及び口座番号を記入してください。なお、設置者が国又は地方公共団体である場合は、子ども一人一人の支払希望金融機関・口座番号が分かる書類を添えて提出してください。
8　「施設入所等子ども」の欄は、当該里親等に委託され、又は当該施設に入所している15歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある全ての子について、記入してください。記入に代えて、名簿を添えて提出することも可能です。(※委託又は入所が2月以内の期間を定めて行われたものである等一定の要件に該当する場合は施設入所等子どもには該当しません。)
9　備考欄は、同一の受給者が同一の施設として複数の施設を運営している場合であって当該複数の施設のうち施設等所在地と異なる所在地にある施設に居住している等により施設等所在地と居住地が異なる施設入所等子どもがいる場合に当該施設入所等子どもの居住地を記入してください。
10　「加入している年金等の年金手帳、組合員証又は加入者証の種別」の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。請求者が法人の場合は記入する必要はありません。
　①　加入している公的年金制度について、「ア」から「カ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「カ」を○で囲んだ場合は、(　)内にその年金の名称を記入してください。
　②　「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者(これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。)であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
11　この請求書には、次の書類を添えて提出してください。
　①　施設入所等子どもが委託され、又は入所していることを明らかにすることができる書類(施設入所等子どもに係る措置決定通知書又は契約書の写し)
　②　請求者が被用者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
12　施設等の設置者は、施設等ごとに施設等の所在地の市町村(特別区を含みます。)へこの請求書を提出してください。	
備考
　1　必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
　2　受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。