様式第4号の1(第3条及び第4条関係)
子ども手当　額改定認定請求書・届

　長与町長　あて	受付印	
　子ども手当の額改定について、次のとおり請求します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届け出ます。	　		
	提出年月日	年　　　　月　　　　日　	
受給者	ふりがな
氏名	　	生年月日	昭和
平成	年　　　月　　　日	
		印　				
	住所	長与町
	電話番号
　　　(　　　　)	
増減の別・理由	増額	ア　出生
イ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	減額	ア　死亡した
イ　監護しなくなった
ウ　生計を同じくしなくなった
エ　生計を維持しなくなった
オ　日本国内に住所を有しなくなった
　　(留学を理由とするものを除く)
カ　未成年後見人でなくなった	キ　父母指定者でなくなった
　　(子どもの生計を維持する父母等の帰国)
ク　里親への委託又は児童福祉施設等への入所
ケ　子どもと同居しなくなった
　　(単身赴任の場合を除く)
コ　その他
　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
事由の発生した年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
増額又は減額の原因となる子ども	(ふりがな)
氏名	続柄	生年月日
(年齢)	居住関係	住所
(別居の場合記入)	監護関係	生計関係	
	　	　	平成　　年　　月　　日
(　　　歳)	同居
・
別居	　	有・無	同一
・
維持	
	　							
	　	　	平成　　年　　月　　日
(　　　歳)	同居
・
別居	　	有・無	同一
・
維持	
	　							
	　	　	平成　　年　　月　　日
(　　　歳)	同居
・
別居	　	有・無	同一
・
維持	
	　							
	　	　	平成　　年　　月　　日
(　　　歳)	同居
・
別居	　	有・無	同一
・
維持	
	　							
　太枠内を記入してください。記名押印にかえて、署名することができます。
※審査※
決定年月日	年　　　　　月　　　　　日	備考	
改定年月	年　　　　　　　　月　		
手当月額	(改定前)	(改定後)		
3歳未満分	円	円		
3歳～小修前	円	円		
中学生	円	円		
手当額	円	円		

注意

1　この用紙は、受給者が養育(監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。)する子ども(18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者をいいます。)に異動があり、その結果、子ども手当の額が増額又は減額する場合に、その増額又は減額の原因となる子どもについて記入の上、提出してください。
　なお、子ども手当の額が減額する場合は、「監護の有無」及び「生計関係」の欄は記入する必要がありません。
2　「住所」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
3　「増額した理由」の欄は、「ア」又は「イ」のいずれか該当するものを○で囲み、「イ」を○で囲んだ場合には、その理由を具体的に記入してください。
4　「減額した理由」の欄は、「ア」から「コ」までのいずれか該当するものを○で囲み、「コ」を○で囲んだ場合には、その理由を具体的に記入してください。(※「ク　児童福祉施設等への入所又は里親への委託」については、入所等が2月以内の期間を定めて行われたものである等の要件に該当する短期間の入所等である場合は該当せず、額改定届を提出する必要はありません。)
5　「事由の発生した年月日」の欄は、「3」又は「4」の事由の発生した年月日を記入してください。
6　「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
　①　「同一」は、子どもが受給者自身の子である場合や受給者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、受給者がその子どもと生計を同じくしているときに○で囲んでください。
　②　「維持」は、子どもが受給者自身の子でない場合で、受給者がその子どもの生計を維持しているときに○で囲んでください。
7　この請求書には、子ども手当の額が増額する場合には、増額の原因となる子どもについて、次の書類を添えて提出してください。
　①　子どもが他の市町村(特別区を含みます。)に住所を有する場合は、その子どもの属する世帯の全員の住民票の写し
　②　子どもが海外に留学している場合は、当該子どもが日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き3年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類
　③　子どもが受給者自身の子であり、受給者がその子どもと別居している場合は、受給者のその子どもに対する養育の状況を明らかにすることができる書類
　④　受給者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
　⑤　受給者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
　⑥　子どもが受給者自身の子でない場合は、父母とその子どもとの養育関係及び受給者とその子どもとの養育関係を明らかにすることができる書類(受給者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。)
　⑦　生計を同じくしない配偶者等と別居し、子どもと同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類