様式第4号の2(第3条及び第4条関係)
(表面)
子ども手当	額改定認定請求書
額改定届	(施設等受給資格者用)	　	
			提出年月日	※受付確認年月日	　	
　　　　　　　　　　様	・　　・　　	・　　・　　		
　	受給者	(ふりがな)	　	職業	ア　被用者
イ　公務員
ウ　被用者等でない者	性別	男・女	生年月日	明治
大正
昭和
平成	・　　　　・		
		設置者等の氏名
(法人名等)	印									
												
		施設等の名称	　	施設等の種類	　	設置者等の住所地(法人の主たる事務所の所在地)	〒　　―

電話　　　(　　)　　　	施設等所在地又は里親住所地	〒　　―

電話　　　(　　)　　　		
	増額又は減額の別	増額　　・　　減額		
	増額又は減額の原因となる施設入所等子ども		
	氏名	生年月日	備考	※特定施設入所等子ども
(該当者に○印)		
	　	平成　　・　　・	　	　		
	　	平成　　・　　・	　	　		
	　	平成　　・　　・	　	　		
	　	平成　　・　　・	　	　		
	　	平成　　・　　・	　	　		
	　	平成　　・　　・	　	　		
	　	平成　　・　　・	　	　		
	　	平成　　・　　・	　	　		
	　	平成　　・　　・	　	　		
	　	平成　　・　　・	　	　		
	　	平成　　・　　・	　	　		
	　	平成　　・　　・	　	　		
	増額した理由	ア　委託又は入所
イ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	減額した理由	ア　死亡した
イ　委託解除された又は退所した
ウ　その他(　　　　　　　　　)		
	事由の発生した年月日	平成　　　　　　　　・　　　　　　・		
	備考	　	※認定・改定・却下	※認定・改定・却下年月日	※認定・改定・却下年月日	※手当月額		
				　　　・　・	　　　・　・	3歳未満分　　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　　円
中学生分　　　　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
　◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。
　◎　※印の欄は、記入しないでください。
　◎　字は、楷書(かいしょ)ではっきり書いてください。
　◎　記名押印に代えて、署名することができます。	
(日本工業規格A列4番)

(裏面)
注意

1　この用紙は、里親等に委託され、又は施設に入所している子ども(以下「施設入所等子ども」といいます。)に異動があり、その結果、子ども手当の額が増額又は減額する場合に、その増額又は減額の原因となる子どもについて記入の上、提出してください。増額の原因となる子どもと減額の原因となる子どもがいる場合は、別々の用紙で提出してください。
2　「設置者等の氏名(法人名等)」の欄は、受給者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。設置者が国又は地方公共団体である場合は、団体名及び代表者氏名等を記入してください。
3　「職業」、「性別」、「生年月日」の欄は、受給者が法人である場合は記入する必要はありません。
4　「施設等の名称」の欄は、子どもが入所している施設等の名称を記入してください。里親の場合は記入する必要はありません。
5　「施設等の種類」の欄は、以下のうちで当てはまる施設等の種類を記入してください。	
　	　小規模住居型児童養育事業者、里親、知的障害児施設、盲ろうあ児施設、肢体不自由児施設、重症心身障害児施設、乳児院、児童養護施設、情緒障害児短期治療施設、児童自立支援施設、障害者支援施設、身体障害者更生援護施設、知的障害者援護施設、のぞみの園、救護施設、更生施設、婦人保護施設	　	
6　「設置者等の住所地(法人の主たる事務所の所在地)」の欄は、受給者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合はその主たる事務所の所在地を記入してください。
7　「施設等所在地又は里親住所地」の欄は、受給者が施設等の設置者(小規模住居型児童養育事業を行う者を含みます。以下同様です。)である場合は子どもが委託され、又は入所している施設等の所在地を、里親の場合は住民票上の住所を記入してください。
8　「増額又は減額の原因となる施設入所等子ども」の欄は、当該里親等に委託され、又は当該施設に入所している15歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子について、記入してください。記入に代えて、名簿を添えて提出することも可能です。(※委託又は入所が2月以内の期間を定めて行われたものである等一定の要件に該当する場合は施設入所等子どもには該当せず、支給の対象とはなりません。)
9　備考欄は、同一の受給者が同一の施設として複数の施設を運営している場合であって当該複数の施設のうち施設等所在地と異なる所在地にある施設に居住している等により施設等所在地と居住地が異なる施設入所等子どもがいる場合に当該施設入所等子どもの居住地を記入してください。
10　「増額した理由」の欄は、「ア」又は「イ」のいずれか該当するものを○で囲み、「イ」を○で囲んだ場合は、その理由を具体的に記入してください。
11　「減額した理由」の欄は、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲み、「ウ」を○で囲んだ場合は、その理由を具体的に記入してください。
12　「事由の発生した年月日」の欄は、「10」又は「11」の事由の発生した年月日を記入してください。
13　この請求書には、子ども手当の額が増額する場合は、増額の原因となる子どもについて、次の書類を添えて提出してください。
　　・　施設入所等子どもが委託され、又は入所していることを明らかにすることができる書類(施設入所等子どもに係る措置決定通知書又は契約書の写し)
14　施設等の設置者は、施設等ごとに施設等の所在地の市町村(特別区を含みます。)へこの請求書を提出してください。
15　設置者が国又は地方公共団体である場合は、子ども一人一人の支払希望金融機関・口座番号が分かる書類を添えて提出してください。	
備考
1　必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
2　受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。