様式第7号の1(第5条関係)
子ども手当　受給事由消滅届　　　　　　　　

　長与町長　あて
　子ども手当の受給事由が消滅しましたので、次のとおり届け出ます。	受付印	
　	提出年月日	年　　　月　　　日	
受給者	(ふりがな)	　	生年月日	昭和
平成	　　　年　　　月　　　日	
	氏名	印　				
	住所	長与町	電話番号
　　　　(　　　　)　　　　　　	
受給が消滅した事由

該当する番号を○で囲んでください。	1　受給者が日本国内に住所を有しなくなった
2　受給者が他の市町村(特別区を含む)に転出した
3　受給者が子どもと別居することとなった(単身赴任の場合を除く)
4　未成年後見人でなくなった
5　父母指定者でなくなった(子どもの生計を維持する父母等の帰国)	
	6　支給要件児童について、次の事実が生じた		6の場合における児童の氏名	　	
	　①　死亡した
　②　監護しなくなった
　③　生計を同じくしなくなった
　④　生計を維持しなくなった
　⑤　日本国内に住所を有しなくなった
　　　　　　　　　(留学を理由とするものを除く)
　⑥　里親等への委託又は児童福祉施設等への入所
　⑦　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
7　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)			
		　		
		　		
		　		
		　		
		　	
消滅事由の発生した年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
残りの手当の支払い方法	　ア　従来の口座へ振り込む
　イ　下記口座へ振り込む(口座名義人の変更はできません。)	
	　	銀行・金庫
組合・農協	本店・支店　
本所・支所　	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
				口座名義	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	
※記名押印に代えて、署名することができます。
　ウの(カ)又はエを○で囲んだ場合は、(　)内にその理由を具体的に記入してください。
備考	
処理日	年　　　月　　　日　　	区分	被用者・被被用者	
年　　　月分まで支給　　	支給月　　　　月	支給額　　　　　　　　　　円	

注意
1　受給者が他の市町村(特別区を含みます。)に住所を変更したことにより子ども手当の受給事由が消滅した場合で、その住所の変更について、転出届に子ども手当の受給者であることを書いて提出した場合には、この届は提出する必要はありません。なお、6の⑦又は7を○で囲んだ場合は、(　)内にその理由を具体的に記入してください。
2　6の⑥は、里親等への委託又は施設等への入所が2月以内の期間を定めて行われた者である等一定の要件に該当する場合は該当せず、この届を提出する必要はありません。