様式第7号の2(第5条関係)
(表面)

子ども手当　受給事由消滅届(施設等受給資格者用)

　　　　　　　　　様	
　
	受給者	(ふりがな)	　	生年月日	明治
大正
昭和
平成	・　　・	提出年月日	※受付確認年月日	　	
		設置者等の氏名
(法人名等)	印　							
							　　　　・　　・	　　　　・　　・		
		施設等の名称	　	施設等の種類	　	設置者等の住所地(法人の主たる事務所の所在地)	〒　―

　電話　(　)	施設等所在地又は里親住所地	〒　―

　電話　(　)		
	消滅した受給事由

該当するものを○で囲んでください。	ア　施設等を廃止した、里親登録が消除された等
イ　施設等の所在地又は里親の住所を他の市町村(特別区を含む)に変更した
エ　全ての子どもが施設入所等子どもでなくなった
ウ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	消滅事由の発生した年月日	　　　　　　　　・　　　　　　・		
	備考	　		
◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。
◎　※印の欄は、記入しないでください。
◎　字は、楷書(かいしょ)ではっきり書いてください。
◎　記名押印に代えて、署名することができます。	
(日本工業規格A列4番)　

(裏面)
注意

1　「設置者等の氏名(法人名等)」の欄は、受給者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。設置者が国又は地方公共団体である場合は、団体名及び代表者氏名等を記入してください。
2　里親である受給者が他の市町村(特別区を含みます。)に住所を変更したことにより、子ども手当の受給事由が消滅する場合で、その住所の変更について、転出届に子ども手当の受給者であることを書いて提出した場合は、この届は提出する必要はありません。
　なお、エを○で囲んだ場合は、(　)内にその理由を具体的に記入してください。
3　アについては、施設等を廃止することになった場合や、里親でなくなった場合等で、受給事由が消滅する場合に○で囲んでください。
4　イについては、施設等の所在地又は里親の住所を変更した場合に○で囲んでください。
5　施設等の設置者(小規模住居型児童養育事業を行う者を含みます。)は、施設等ごとに施設等の所在地の市町村へこの届を提出してください。	
備考
1　必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
2　受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。