様式第9号の1(第6条関係)
未支払子ども手当請求書　　　　　　	受付印	
　	提出年月日	年　　　月　　　日	
た者(死亡者)
受給資格があっ	(ふりがな)

氏名	　	死亡した年月日	年　　　月　　　日	
		　			
	住所	長与町	
養育していた子ども	氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
内容
請求の	請求期間	年　　　月分から
年　　　月分まで	請求金額	円	
支払希望金融機関	銀行名	　	口座番号	　	
	支店名	　	口座名義	　	
請求者	(ふりがな)	　	
	氏名	印　	
	住所	長与町	
備考	　	
※支給決定年月日	年　　月　　日	※請求却下年月日	年　　月　　日	
◎　※印の欄は記入しないでください。
◎　字は、楷書(かいしょ)ではっきり書いてください。
◎　記名押印に代えて、署名することができます。
注意
注意

1　「養育していた子ども」の欄は、子ども手当の受給資格があった者(死亡者)が養育(監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。)をしていた子ども(18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者をいいます。)の全てについて記入してください。
2　「請求の内容」の「請求期間」欄及び「請求金額」欄は、「1」の子ども手当の受給資格があった者(死亡者)に支払われるべき子ども手当で、まだその者が支払を受けていなかったものについて、その期間及び金額をそれぞれ記入してください。