様式第9号の2(第6条関係)
(表面)
未支払　子ども手当　請求書(施設等受給資格者用)　　　　　　　　　

　　　　　　　　　様	　	
	提出年月日	※受付確認年月日	　	
	・　　・　　	・　　・　　		
　	あった者
給資格が
者又は受
受給資格	(ふりがな)	　	施設等の名称	　	施設の種類	　	設置者等の住所地(法人の主たる事務所の所在地)	〒　　―

電話　　(　　)	施設等所在地又は里親住所地	〒　　―

　電話　　(　　)		
		設置者等の氏名
(法人名等)	印　										
	施設入所等子どもであった者	氏名	住所	支払希望金融機関	名称	口座番号	請求の内容	施設入所等子どもでなくなった年月日		
		　	　		　	　	請求期間	・　月分から
・　月分まで	請求金額	円	・　　・　　		
					　	　							
		　	　		　	　		・　月分から
・　月分まで		円	・　　・　　		
					　	　							
		　	　		　	　		・　月分から
・　月分まで		円	・　　・　　		
					　	　							
		　	　		　	　		・　月分から
・　月分まで		円	・　　・　　		
					　	　							
		　	　		　	　		・　月分から
・　月分まで		円	・　　・　　		
					　	　							
		　	　		　	　		・　月分から
・　月分まで		円	・　　・　　		
					　	　							
		　	　		　	　		・　月分から
・　月分まで		円	・　　・　　		
					　	　							
		　	　		　	　		・　月分から
・　月分まで		円	・　　・　　		
					　	　							
		　	　		　	　		・　月分から
・　月分まで		円	・　　・　　		
					　	　							
		　	　		　	　		・　月分から
・　月分まで		円	・　　・　　		
					　	　							
	備考	　		
　◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。
　◎　※印の欄は、記入しないでください。
　◎　字は、楷書(かいしょ)ではっきり書いてください。
　◎　記名押印に代えて、署名することができます。	※支給決定年月日	・　　　　・　　	※請求却下年月日	・　　　　・　　　　		
	　	
(日本工業規格A列4番)　　

(裏面)
注意

1　この請求書は、里親等への委託が解除され、又は施設を退所した施設入所等子どもについて、未支払の手当がある場合に提出するものであり、当該未支払の手当をその委託が解除され、又は退所した施設入所等子どもに対して支払うために必要となります。
2　「設置者等の氏名(法人名等)」の欄は、子ども手当の受給資格者(施設等の廃止等の場合は、受給資格があった者)について記入してください。受給資格者等が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。設置者が国又は地方公共団体である場合は、団体名及び代表者氏名等を記入してください。
3　「施設入所等子どもであった者」の「住所」欄は、委託解除又は退所の後の施設入所等子どもであった者の住所について記入してください。
4　「請求の内容」の「請求期間」欄及び「請求金額」欄は、「2」の子ども手当の受給資格者(施設等の廃止等の場合は、受給資格があった者)に支払われるべき子ども手当のうち里親等への委託が解除され、又は施設を退所した施設入所等子どもの分で、まだ支払を受けていなかったものについて、その期間及び金額を記入してください。
5　「施設入所等子どもでなくなった年月日」の欄は、里親等に委託され、又は施設に入所していた施設入所等子どもが里親等への委託が解除され、又は施設を退所した年月日や、施設等を廃止した場合等で受給資格が消滅した年月日を記入してください。
6　施設等の設置者(小規模住居型児童養育事業を行う者を含みます。)は、施設等ごとに施設等の所在地の市町村(特別区を含みます。)へこの請求書を提出してください。	
備考
1　必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
2　受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。