様式第３号（第５条関係）

　　　　番　　　　　号
　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

長与町長

長与町指定地域密着型サービス事業者等実地指導の結果について

　　　このことについて、実地指導を実施した結果、別紙のとおり是正又は改善を要する事項が認められましたので通知します。
ついては、速やかに必要な措置をとるとともに、その結果について「改善結果報告書」を作成し、改善結果が確認できる書類を添付の上、　　年　　月　　日までに報告願います。

　　　　　　　　　　　

改善事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　事業所名
是正又は改善を要する事項	根拠法令	備考