様式第１号

第　　　号
年　　月　　日

長与町長　　様

時津警察署長

長与町が行う各種契約からの暴力団等排除要綱に基づく暴力団等通報書

法人等名	
商号又は名称
（法人）

氏名
（個人）

所在地
		
通報	
長与町が行う各種契約からの暴力団等排除要綱別表に定める措置要件の
　　　　　　　　　　　　　　に該当する。