様式第２号

第　　　号
年　　月　　日

時津警察署長　　様

長与町長

長与町が行う各種契約からの暴力団等排除要綱に基づく暴力団等照会書

法人等名	商号又は名称（法人）
氏名（個人）		
	所在地		
	経営者及び個人の氏名、生年月日、住所、役職		

			

			
照会		
上記の者が、長与町が行う各種契約からの暴力団等排除要綱別表に定める措置要件に該当するか照会します。
	
備考	

		
※備考欄には、その他参考となるべき事項があれば記載すること。