様式第３号

第　　　号
年　　月　　日

時津警察署長　　様

長与町長

長与町が行う各種契約からの暴力団等排除要綱に基づく暴力団等照会書

法人等名	商号又は名称（法人）
氏名（個人）		
	
所在地

各種契約からの排除期間
	
平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで　　　ヶ月間	
照会	
上記の者が、各種契約からの排除措置期間満了日において、当該事案に該当するか照会します。