様式第５号

第　　　号
年　　月　　日

長与町長　　様

時津警察署長

長与町が行う各種契約からの暴力団等排除要綱に基づく暴力団等回答書

法人等名	
商号又は名称
（法人）

氏名
（個人）

所在地
		
回答	
平成　　年　　月　　日　各種契約からの排除措置期間満了日において、当該事案に該当する。（該当しない。）