別記様式（第５条関係）

第　　　号
年　　月　　日

宛名

長与町長

長与町が行う各種契約からの排除措置について（通知）

このことについて、長与町が行う各種契約からの暴力団等排除要綱第３条に基づき、
町が行う各種契約からの排除措置を行うので通知する。

記

１　排除措置の期間

平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで　　ケ月間とする。
排除措置の期間満了時において、なお、排除の理由となった措置要件に該当する場合は、該当しないことが確認できるまでの間、排除措置の期間を延長する。

２　排除の理由

※長与町が行う各種契約からの暴力団等排除要綱第３条別表の該当する措置要件の内容を記入。