様式第２号

第　　　号
年　　月　　日

時津警察署長　　様

長与町長

長与町建設工事暴力団対策要綱に基づく暴力団等照会書

有資格業者名	商号又は名称（法人）
氏名（個人）		
	所在地		
	経営者及び個人の氏名、生年月日、住所、役職		

			

			
照会		
上記の者が、長与町建設工事暴力団対策要綱別表第１に定める措置要件に該当するか照会します。
	
備考	

		
※備考欄には、その他参考となるべき事項があれば記載すること。