様式第３号

第　　　号
年　　月　　日

時津警察署長　　様

長与町長

長与町建設工事暴力団対策要綱に基づく暴力団等照会書

有資格業者名	商号又は名称（法人）
氏名（個人）		
	
所在地
		
	指名除外期間	
平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで　　　ヶ月間
	
照会	
上記の者が、指名除外期間満了日において、当該事案に該当するか照会します。