様式第４号

第　　　号
年　　月　　日

長与町長　　様

時津警察署長

長与町建設工事暴力団対策要綱に基づく暴力団等回答書

有資格業者名	
商号又は名称
（法人）

氏名
（個人）

所在地
		
回答	
長与町建設工事暴力団対策要綱別表第１に定める措置要件の
　　　　　　　　　　　　　　に該当する。（該当しない。）