様式第２号（第7条関係）
妊婦健康診査費助成支給決定通知書
　　　様
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　長与町長　　　

　
　　年　　月　　日付けで申請がありました妊婦健康診査費助成につきまして、下記のとおり決定したので通知します。

記　

　1　　　支給　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　
　　　　　　　　

　２　 　不支給 
      
          理由