様式第5号(第5条関係)

長与町地域移行支度経費支援事業費補助金調書

1　補助金申請者	(施設名)	
	(施設の種類)	
2　地域に移行する者の氏名	　	
3　地域に移行する者が当該施設に当初入所した日	　　　　　　　　年　　　　月　　　日	
4　地域に移行する者が当該施設を退所(予定)した日	　　　　　　　年　　　　月　　　日	
5　当該施設に入所していた期間	　　　合計入所期間　　　　年　　ヶ月	
6　地域移行先	　	
7　対象経費内訳	(購入物品名)	円　　	
	(購入物品名)	円　　	
	(購入物品名)	円　　	
	(購入物品名)	円　　	
	(購入物品名)	円　　	
	(A)　合計金額	円　　	
8　補助対象額
　(補助基準額30,000円と(A)欄と比べ低い額)	円　　　	
　　(1)　地域移行者1人につき1枚作成すること。

　　(2)　購入物品については、全ての領収書を添付すること。

領収書
　※　購入物品と金額の分かる領収書等を添付して下さい。