様式第４号（第４条の２関係）

不当要求報告書

受注者名
所在地
報告者・電話番号

１．対象工事
工事名		
工事場所		
工期		
発注者		

２．不当要求の相手方
所属・氏名		
住所		
応対日時	平成　　年　　月　　日（　）　　時　　分　～　　時　　分	
応対方法	電話・面談（場所：　　　　　　）・その他（　　　　　）	
応対者	（職・氏名）	

３．不当要求の内容

４．警察署への通報（通報の有無：　無　　有　）
通報の日時	平成　　年　　月　　日（　）	
担当者名	警察署　　　　課	
警察の指示等