様式第1号(第7条関係)

長与町地域生活支援事業利用申請書

長与町長　様

　下記のとおり申請します。
申請年月日　　　　　年　　月　　日
申請者	フリガナ	　	生年月日	明　大
昭　平	年　　月　　日	
	氏名	　				
	居住地	〒

電話番号　　　　(　　　)　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	昭　平　　　年　　月　　日	
利用申請に係る障害児氏名	　			
		続柄	　	
障害者手帳	種別	身体障害者手帳	療育手帳	精神障害者保健福祉手帳	
	番号	号	号	号	
	等級	1　2　3　4　5　6	A　A1　A2　B　B1　B2	1　　2　　3	

申請するサービスの種類	種類	移動支援	日中一時支援	訪問入浴	
	支給量	時間	日間	日間	
	備考	　	

申請提出者	　　□　申請者本人　　　　　　□　申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	続柄	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号　　　　(　　　)　　　　　	

　(裏面)

申請する減免の種類	□　負担上限月額に関する認定
　　下記の区分の適用を申請します。
　　(あてはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること。)
　　1　生活保護受給世帯
　　2　市町村民税非課税世帯に属する者
　　3　市町村民税課税世帯（障害者：所得割16万円未満、障害児：所得割28万円未満）に属する者