様式第１号（第５条関係）
部　長	課長	参　事	課長補佐	係長	係　　員	
		　	　	　	　	

資源ごみ回収報奨金交付申請書

　　　年　　　月　　　日
長与町長　　　　　様
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所（会長）　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名（会長）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（会長）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度資源ごみ回収報奨金の交付申請について

　標記の報奨金を次のとおり交付されるよう関係書類を添えて申請します。

1．申請額　　　　　　　　　　　　円
2．　添付書類
（1)　内訳書
（2)　資源ごみ業者引き取り証明書
（3)　請求書(町様式) 
3．　支払方法
口座振込：　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　支店
普通・当座 No.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　名義人(カタカナ)