様式第３号（第３条関係） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号
                                                                    　　　　　　　　　　年　　月　　日

                                                                    　　

（専用水道布設工事確認申請者）　様

                                　　　　　　 　　　　   　　　　　  長与町長　　　　　　　　  印
                                  　　　　　                        

専用水道布設工事設計の確認通知書

　水道法第３２条の規定により、　年　月　日をもって申請のあった専用水道の布設工事の設計は、水道法第５条の規定に基づく施設基準に適合するものであることを確認し、同法第３３条第５項により通知する

記

１　申請者の住所及び氏名
      住所
      氏名

２　水道事務所の住所及び名称
    住所
    名称

３　専用水道の名称