様式第４号（第３条関係）  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号
                                                                    　　　     　　   　年　　月　　日
                                                                    　　

（専用水道布設工事確認申請者）　様

                                　　　　　　 　　　　   　　　　　　長与町長　　　　　　    印

専用水道布設工事設計の不適合等通知書

　水道法第３２条の規定により、　年　月　日をもって申請のあった専用水道の布設工事の設計は、水道法第５条の規定に基づく施設基準に適合するものであるとは認められない（判断できない）ので、同法第３３条第５項により通知する

記

１　申請者の住所及び氏名
      住所
      氏名

２　水道事務所の住所及び名称
    住所
    名称

３　専用水道の名称

４　不適合と認められる内容又は判断できない理由