様式第１６号(第１２条関係)
簡易専用水道管理台帳
管理責任者　　　　　　　　　　　
区分

日	外観状況	塩素滅菌器	受水槽	高置水槽	残留塩素	備　　　　考	
			本体(槽内)	オーバーフロー管	通気管	本体(槽内)	オーバーフロー管	通気管			
	色	濁り	臭い	味	その他	薬液	注入状況	周囲の清掃	マンホール	亀裂・漏水	汚水の侵入	浮遊物・沈でん物
サビ・異物	防虫網	つまり	防虫網	つまり	マンホール	亀裂・漏水	浮遊物・沈でん物
サビ・異物	防虫網	つまり	防虫網	つまり	(採水個所)	(採水個所)	　	
																								mg／l	mg／l		
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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　（記入上の注意）
　　1　残留塩素欄以外は、正常な場合には○印、異常があった場合には×印で記入する。
　　2　備考欄には、点検者、修繕、事故その他必要な事項を記入する。
　　3　水槽の清掃、水質検査の記録は、業者、検査機関等の報告書を添付する。