様式第３号（第６条関係）
年　 　月　 　日

長与町長　様

所在地
事業者名
代表者名

　　年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書

年　 月　 日付長与町指令第　　号で交付決定を受けた　　年度長与町地域介護・福祉空間整備等補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額については、下記のとおり報告します。

１　施設の種類及び名称

２　長与町補助金等交付規則第１０条の規定による確定額又は事業実績報告による精算額
金　　　　　　　　円

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（要補助金返還相当額）
金　　　　　　　　円

４　添付書類
上記３の消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額の積算内訳等