様式第5号(第7条関係)
補助金精算額調書
(単位：円)
施設の種類	施設の名称	設置主体	総事業費

A	寄付金その他の収入額
B	差引額

C(A－B)	 対象経費支出予定額
D	補助基準額

E	補助所要額

F	　補助金交付決定額
G	　補助金受入済額
H	差引額

I	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

※補助所要額は、C、D、Eの中の最も少ない額とすること。