様式第2号（第3条関係）
世帯状況・収入申告書
長与町長　様

申告年月日　　　　年　　月　　日
申告者　  住所
(保護者)　氏名
次のとおり申告します。
1　世帯の状況等について
児童の属する世帯構成	生活保護適用の有無	有　・　無	
	世帯員の氏名	児童との続柄	生年月日	職業（勤務先）	市町村民税所得割額	

						

2　申請者の収入の状況について
（以下の⑴⑵の部分は医療型児童発達支援を申請する場合のみ記入してください。）
⑴　合計所得金額の状況
合計所得金額	円	
⑵　収入等の状況
収　　入(A)　(年収)
区分	種類	収入額	
稼得等収入	障害年金等(障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等)　	円	
	特別児童扶養手当等(特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、特別児童扶養手当)　	円	
	工賃等収入	円	
	その他の収入(　　　　　　　　　)	円	
その他収入	仕送り収入	円	
	不動産等による家賃収入	円	
	その他の収入(　　　　　　　　　)	円	
必要経費(B)
種類	内容	金額	
租税		円	
		円	
社会保険料		円	
		円	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ		申請者との関係		
氏名				
住所	〒
電話番号	
(記入上の注意)
1　収入のうち証明書等があるものは、この申請書に必ず添付してください。
2　書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
3　不実の申告をした場合、関係法令により処罰される場合があります。