様式第34号(第18条関係)

補装具費支給決定通知書

文書番号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印

　標記のことについて、次のとおり決定しましたので通知します。

対象者	住所	　長与町	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	性別	　	電話番号	　	
支給番号	　	支給決定日	　	
決定内容	　	
補装具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円			
月額負担上限額	円	円	
―　　　　　　　　　円			
教示事項