様式第38号(第19条関係)
文書番号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印

補装具業者登録通知書

　先に届出があった、補装具業者の登録について、次のとおり完了しましたので通知します。

記

1　事業所に関する登録

　(1)　名称

　(2)　代表者

　(3)　所在地

　(4)　連絡先

2　取扱補装具の種目