様式第3号(第3条関係)
保証書

未熟児名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日　生

　上記未熟児が母子保健法第20条の規定による養育医療の給付にあたり、同法第21条の4第1項の規定により決定された保護者負担金については、指定された期日までに確実に納入いたします。
　なお、保護者が未納金を生じた場合は、保証人が代わって納入することを誓約いたします。

年　　月　　日　　

　保護者(納入義務者)
　　住所
　　続柄
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　(電話番号)

　保証人
　　住所
　　続柄
　　氏名
　　職業または勤務先の名称および所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　　　　(電話番号)