様式第4号(第3条関係)　　　　　　　　　　　未熟児の属する世帯の調書
申請者氏名	　	本人氏名	　	　	(記載要領)
(1)　「世帯構成員」とは、児童本人と生計を一にしている者をいいます。
　　本人を含めて、全世帯構成員を記載して下さい。
　　「扶養義務者」とは、父、母、祖父母、養父母、兄弟姉妹、その他家庭裁判所で扶養の義務が負わされた叔父叔母等、民法第877条に定められている者です。
　　次の(2)，(5)で、参照のこと。
(2)　「階層区分」の欄には、児童本人又は扶養義務者について次により記号で記入して下さい。
　　なお、注①参照のこと。
　イ　現在生活保護法の被保護者又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律による支援給付受給者である場合　………　a
　　　(生活扶助のほか医療扶助等を受けている場合も含みます。)
　ロ　aにあたる場合を除いて、本年度(不明のときは前年度)の市町村民税が課税されていないか又は免除になっている場合　………　b
　　　(ただし、本年度の市町村民税が不明のため、前年度の市町村民税によったときは、bになるときでも前年分所得税が課税されている場合は……　d)
　ハ　a又はbにあたる場合を除いて、前年分(不明のときは前々年分)の所得税が課税されていない場合　………　c
　ニ　a又はbにあたる場合を除いて、前年分(不明のときは前々年分)の所得税が課税されている場合　………　d
(3)　階層区分がdである者(児童本人の扶養義務者で所得税を課税されている者)については、その所得税額の年額を記入して下さい。
(4)　世帯構成員中本人以外の児童が、養育医療の給付、療育の給付を受け、又は受けることが決定しているときは、その旨を備考欄に記入して下さい。
(5)　「世帯外扶養義務者」の欄には、世帯構成員以外で現に児童本人に対して扶養を履行している扶養義務者がいる場合のみ記載して下さい。
注①　扶養義務者の階層区分について、次の例により、それを証明する関係書類を必ず添付して下さい。ただし、児童本人又は扶養義務者で18才未満の者は、未就業であれば、証明書は不要です。
　(イ)階層区分aの証明
　　　被保護者又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律による支援給付受給者であることを証明する居住地の福祉事務所長、市町長又は児童委員の証明書
　(ロ)階層区分bの証明
　　　市町村民税非課税又は免除を証明する市町長又は市町村民税の特別徴収義務者の証明書
　(ハ)階層区分cの証明
　　　所得税が非課税であることの市町長等の証明書及び市町村民税が均等割のみか、所得割も課税されているかどうかを明らかにした市町長の証明書
　(ニ)階層区分dの証明
　　　所得税の課税額について証明する市町長、税務署長又は所得税の源泉徴収義務者の証明書
注②　申請後給付が終了するまでの間に上記記載事項に変更が生じた場合は、町に届け出て下さい。	
児童の属する世帯構成	(1)世帯構成員名	続柄	性別	生年月日	職業(勤務先)	(2)階層区分	(3)所得税額	(4)備考			
	　	　	　	・　・	　	　	円	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
　世帯外扶養義務者	氏名	　	　	　	　	　	　	　	　			
	住所	　										
	氏名	　	　	　	　	　	　	　	　			
	住所