様式第5号(第4条関係)
養育医療券	
公費負担者番号	23426158	受給者番号	　	
被保険者証の記号番号	　	
保険者名	　	
受診者	氏名	　	
	生年月日	　	性別	　	
申請者	氏名	　	
	生年月日	　	続柄	　	
	住所	　	
指定医療機関	名称	　	
	所在地	　	
診療予定期間	　　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日	
この券の有効期間	　　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日	

　　　上記のとおり決定する。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　長与町長