様式第6号(第4条関係)
年度養育医療給付事業決定者一覧表
　　　　　　　下記のとおり認定したので、通知します。
　　　　　　　　　　　病院長　　様
年　　月　　日　　　　　　　　　
長与町長　　　　　　　　　　　　　
公費負担者番号　23426018　　　　　
受給者番号	ふりがな
氏名	生年月日	性別	住所	認定期間	負担額	備考	
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