様式第2号(第6条関係)

基準該当障害福祉サービス事業者・基準該当障害児通所支援事業者指定書

申請者の氏名
申請者の住所
代表者の職・氏名
事業所の名称
事業所の所在地
サービスの種類
事業者番号
指定年月日
指定期間　　　　　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日

　上記のとおり指定事業者として登録する。

　　年　　月　　日

長与町長