様式第4号(第8条関係)
事業廃止・休止・再開届出書
　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり事業を廃止・休止・再開しましたので届け出ます。

　	事業所番号	　	
廃止・休止・再開する事業所	名称	　	
	所在地	　	
	サービスの種類	　	
廃止・休止・再開した年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止・休止した理由	　	
現に基準該当障害福祉サービス又は基準該当通所支援を受けていた者に対する措置
(廃止又は休止の場合のみ)	　	
休止予定期間	　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日