様式第４号（第１１条関係）

土地移替申出書

年　　月　　日

基金管理者　　　　　　　　様

部長　　
（　　　　　　課）

　　年　　月　　日付土地取得決定通知書に基づき基金で取得した土地の公有財産への移替えを申し出ます。

記

所在地	
	
地目	
	
面積	
	
支出科目及び
予算額	年度
支出科目
予算額	
使用目的	
	
使用開始予定日	
	
備考	
	
　(添付書類)
　1　事業計画概要
　2　関係図面
　3　その他必要書類