様式第５号（第１１条関係）

土地移替決定通知書

年　　月　　日

部長　　　　　　　　様

基金管理者　　

　　年　　月　　日付で移替申出があった土地を、次のとおり移替えることに決定しました。

記

所在地	
	
地目	
	
面積	
	
使用目的	
	
使用開始予定日	
	
備考