様式第１号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
補助金所要額調

（単位：円）

№	
施設等種別	
施設等の名称	
設置主体	
設置場所	
開設（予定）日	
定員数
Ａ	算定基準による算定額
Ｂ（A×568千円）	対象経費の実支出額
Ｃ	
基準額
Ｄ	
補助基本額
Ｅ	補助金
所要額
Ｆ	
1												
2												
3												
合　　計											
（注１）	Ａ欄については、小規模多機能型居宅介護事業所にあっては、宿泊定員数を記入すること。
（注２）	Ｅ欄には、Ｂ欄、Ｃ欄及びＤ欄を比較して最も低い額を記入すること。
（注３）Ｆ欄にはＥ欄の額を記入すること。