様式第２号（第４条関係）

　　　　年度長与町施設開設準備経費助成特別対策事業補助金事業計画書

開設者の住所
・氏名	住所
氏名	
経費区分	支出予定額	積　算　内　訳	

	　　　　　　円	

	
合　　計			
(注１)「経費区分」欄は、別表の対象経費の欄を参考として記載すること。
(注２)積算内訳は、出来るだけ詳細に記入すること。