様式第３号（第６条関係）

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　長与町長　様
　

印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　

年度消費税及び地方消費税に係る仕入れ控除税額報告書

　　年　　月　　日長与町指令　　第　　　号で交付決定を受けた　　年度長与町施設開設準備経費助成特別対策事業補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入れ控除税額については、下記のとおり報告する。

記

　１　施設の種類及び　　　　　　種類
　　　名称　　　　　　　　　　　名称

　２　補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和30年法律第179号）第15条の規定による確定額又は事業実績報告書による精算額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

　３　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入れ控除税額
　　　（要返還相当額）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

　４　添付書類
　　３の消費税及び地方消費税に係る仕入れ控除税額の積算内訳等