様式第４号（第７条関係）

補助金精算額調

（単位：円）

№	
施設等種別	
施設等の名称	
設置主体	
設置場所	
開設日	
定員数
Ａ	算定基準による算定額
Ｂ（A×568千円）	対象経費の実支出額
Ｃ	
基準額
Ｄ	
補助基本額
Ｅ	補助金
所要額
Ｆ	補助金交付決定額
Ｇ	補助金受入済額
Ｈ	差引過△不足額
Ｉ（Ｇ－Ｆ）	
1															
2															
3															
合　　計														
（注３）Ａ欄については、小規模多機能型居宅介護事業所にあっては、宿泊定員数を記入すること。
（注４）Ｅ欄には、Ｂ欄、Ｃ欄及びＤ欄を比較して最も低い額を記入すること。
（注３）Ｆ欄にはＥ欄の額を記入すること。