様式第５号（第７条関係）

　　　　年度長与町施設開設準備経費助成特別対策事業補助金事業実績報告書

開設者の住所・氏名	住所
氏名	
経　費　区　分	支出済額	積　算　内　訳	
	　　　　　円	

	
合　　計		
	
(注１)「経費区分」欄は、別表の第3欄等を参考として記載すること。
(注２)積算内訳は、出来るだけ詳細に記入すること。