様式第２号
	軽度・中等度難聴児補聴器購入費助成金
交付決定通知書		
	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　　　　　　　　　　　　　　　　　様

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 長与町長　印

さきに申請のありました補聴器購入費助成金の交付について、次のとおり決定しましたので通知します。
		
	住　　所			
	フリガナ
対象児氏名		フリガナ
保護者氏名			
	 生年月日	　　年　　月　　日	性別			
	支給番号	第　　　　　　　　　　号	交付決定日

	　		
	決定内容	補聴器の種類：		
		処　　  　方　：	
	
	決定業者	名　称			
		所在地			
		電　話			
	購入費	寄付金
その他の収入額	利用者負担額	公費負担額		
	　　　          
円	円	円	円		
	　備考