様式第7号
難聴児補聴器購入費助成台帳
市町村名：　　　　　　　　　　　　
単位：円　　　
支給番号	申請受付年月日	対象児童名	生年月日	住所地	保護者名	　支給決定年月日	　補聴器の種類	装用耳	補聴器購入事業者名	　支給年月日	　購入費等の額	　助成対象額	　利用者負担額	支給金額	区分
(新規・更新)	備考	
1	25　4　21	△△	H23.9.1	＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊	▲▲	H25.5.21	6	左右	○○補聴器	H25.6.9	120,000	70,000	35,800	105,800	新規	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　　　　　　　　(注)補聴器の種類
　	機種番号	機種名	基準価格	本体	イヤーモールド	
	1	軽度・中等度難聴用ポケット型	43,200	34,200	9,000	
	2	軽度・中等度難聴用耳かけ型	52,900	43,900	9,000	
	3	高度難聴用ポケット型	43,200	34,200	9,000	
	4	高度難聴用耳かけ型	52,900	43,900	9,000	
	5	重度難聴用ポケット型	64,800	55,800	9,000	
	6	重度難聴用耳かけ型	76,300	67,300	9,000	
	7	耳あな型(レディメイド)	87,000	　	　	
	8	耳あな型(オーダーメイド)	137,000	　	　	
	9	骨導式ポケット型	70,100	　	　	
	10	骨導式眼鏡型	127,200	　	　	
	11	FM受信機	80,000	　	　	
	12	ワイヤレスマイク	98,000	　	　	
	13	オーディオシュー	5,000