様式第１号(第４条関係)
相談・通報・届出受付票
相談年月日	　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	対応者：	所属機関：	
相談者
(通報者)	氏名	　	受付方法	□電話□来所□その他(　　)	
	住所または所属機関名	　	電話番号	　	
	本人との関係	□本人　　□家族親族(同居・別居)続柄：　　　　□近隣住民・知人　　□民生・児童委員	
		□相談支援事業所　　□障害福祉サービス事業所　　□教育機関　　□職場	
		□医療機関　　□警察　　□その他(　　　　　　)	
【本人の状況】	
氏名	　	性別	　	生年月日	年齢　　　歳　　　	
現住所	　	住民票登録住所　□同左　□異	
	電話：　　　　　　　　　　　　　　　その他連絡先：　　　　　　　　　　　　　　(続柄：　　　)	
居所	□自宅　　□病院(　　　　　　)　　□施設(　　　　　　)　　□その他(　　　　　　)	
程度区分	□非該当　　□区分(　　)　　□申請中(　　月　　日)　　□未申請　　□申請予定	
利用サービス	障害福祉サービス	□有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　□無	
	その他のサービス	□有(　　　　　　　　　　　　　)　　□無	相談支援事業所	　	
主障害	□身体障害(　　　　)　□知的障害(　　　　)　□精神障害(　　　　)　□その他(　　　)	
障害者手帳	□有(種別：　　　　等級：　　　)　　□無	その他特記事項：	
経済状況	　	生活保護受給	□有　　　□無	
【本人の意向など】※生活歴、キーパーソン、関係機関などわかる範囲で書き込む
　	
【世帯構成】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【養護者の状況】
家族状況（ジェノグラム）	　	氏名		年齢	歳	
		続柄	□親(　　　)□きょうだい(　　　)	
			□子(　　　)□子の配偶者(　　　)
□その他(　　　　　　　　　　　)	
		連絡先	　	
			電話番号		職業	　	
		その他特記事項		
		　	
【主訴・相談の概要】
相談内容	　	
虐待の可能性	□擁護者　　□障害者福祉施設従事者等　　□使用者　　□それ以外（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□身体的虐待　□性的虐待　□心理的虐待　□介護・世話の放棄・放任　□経済的虐待
(具体的内容を記載)

	
情報源	相談者(通報・届出者)は　□実際に目撃した　□怒鳴り声や泣き声、物音等を聞いて推測した
　　　　　　　　　　　　□本人から聞いた　□関係者(　　　　　　　　　　　　　)から聞いた	
【今後の対応】
□相談終了：□聞取りのみ□情報提供・助言□他機関への取次・斡旋(機関名：　　　　)□その他(　　　　　)
□相談継続：□相談支援事業者等による継続相談(内容：　　　　　)□障害者虐待　□その他(　　　　　)
備考(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)