様式第６号（第６条関係）
収支決算書
施設名    　      　　　　　　
収入の部　
区分
項目	決算額	摘要	

			
合計			

支出の部
区分
項目	決算額	摘要	

			

			

合　　　　　　　　　　計			
本書は、　年度歳入歳出決算書の抄本であることを証明いたします。
年　　月　　日
住　所
氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印