様式第２号（第６条関係）
立入調査及び社会環境実態調査報告書	
調査年月日	調査機関名	調査員氏名	
　	　	　	
番号	種別	件数	番号	種別	件数	番号	種別	件数	
有害図書類	有害興行等	特定薬品	
1	書店	　	1	映画館・劇場等	　	1	文具店	　	
2	貸本店	　	2	ｹﾞｰﾑｾﾝﾀｰ・ﾎﾞｰﾘﾝｸﾞ場等	　	2	金属・塗料店	　	
3	ﾚｺ-ド・楽器店	　	3	カラオケボックス	　	3	建材店	　	
4	コンビニエンスストア	　	4	ｲﾝﾀｰﾈｯﾄｶﾌｪ・まんが喫茶　　	　	4	雑貨店	　	
5	図書のｽﾀﾝド店	　	有害がん具類	5	コンビニエンスストア	　	
6	ビデオ店	　	1	がん具店	　	6	デパート・スーパー	　	
7	自動車部品店ｶﾞｿﾘﾝｽﾀﾝド	　	2	デパート・スーパー	　	7	薬局・薬店	　	
8	デパート・スーパー	　	3	コンビニエンスストア	　	　自動販売機等	
9	電器店・カメラ店	　	4	模型店	　	1	図書類	　	
10	パソコン店	　	5	刃物・雑貨店	　	2	がん具・性器具	　	
携帯電話事業者等	　	　広告物	　				
立 入 調 査 総 数	　	
問 題 点 ・ 所 見 等	
店　名　等	代表者	所在地・ＴＥＬ	問題点・所見等	
　	　	　	　	
○　その他気づき等があればご記入ください。