様式第5号(第5条関係)
介護保険受領委任払支給(不支給)決定通知書

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印　　　

　福祉用具購入費等の受領委任払いについて、　支給・不支給　と決定いたしましたので通知します。
事業者名	　	
事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
サービス提供年月	　　　　　年　　月	
給付の種類	　	

　不支給の場合の理由