様式第３号（第８条関係）
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　　　　　　　号
障害者虐待事案に係る援助依頼書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　警察署長　様
               　　　　　　　　　　　　　  　　　　　 長与町長　　　　　　印

 　障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律第12条第１項及び同条第２項の規定により、次のとおり援助を依頼します。	
依
頼
事項	日　　　時	　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分～　　　時　　分	
	場　　　所	                                  	
	援助方法	　□調査の立会い
  □周辺での待機　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	

障

害

者

	障害の内容		
	（ふりがな）
氏　　　名	 
                                       □男　・　□女	
	生年月日	                年    　月　　　日生（　　　歳）	
	住　　　所
	　□上記援助依頼場所に同じ
  □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	電　　　話	  （　　　　　　）            －                  番	
	職　業　等		

養

護

者

等

	（ふりがな）
氏　　　名	 
                                       □男　・　□女	
	生年月日	                年　　　月　　　日生（　　　歳）	
	住　　　所
	　□上記援助依頼場所に同じ
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	電　　　話	  （　　　　　　）            －                  番	
	職　業　等		
	障害者との関　　　係
	　□親　□祖父母　□配偶者　□子　□子の配偶者　□兄弟姉妹
  □その他親族（　　　　　　　　）
  □その他（　　　　　　　　　　）	
虐
待
の
状
況	行為類型	　□身体的虐待　　□性的虐待　　□心理的虐待
　□放棄・放置　　□経済的虐待　	
	虐待の内容		
障害者の生命又は身体に重大な
危険が生じていると認める理由	
	
警察の援助を必要とする理由		
担当者・連絡先	　所属・役職		氏名		
	　電話　（　　　）　　　－            番　内線