様式第６号（第１２条関係）

長与町意思疎通支援者派遣申請書

年　　　月　　　日

長与町長　様
申請者　住所                                 
氏名                              
FAX・電話                           

長与町意思疎通支援事業実施規程第12条の規定により、下記のとおり意思疎通支援者（手話通訳者・要約筆記者）の派遣を申請します。

通訳日時	時　　　　分から　
　年　　　月　　　日（　　　）　　　　　　　　　　　　　
時　　　　分まで　	
通訳場所
(待合わせ場所）	名　称		
	所在地		
	ＦＡＸ・電話		
	待ち合せ時間	　　　　　　　時　　　　分	
派遣対象の聴覚障害者等		
通 訳 内 容		
その他